A continuación se muestra el detalle de primas y siniestros de seguros de asistencia médica por compañía, los que observaron una tasa de crecimiento de 13.3% y 12.1%, respectivamente.

Primas y siniestros de seguros de asistencia médica

(Mayo 2018 – mayo 2019)

Por otro lado, de acuerdo con la información reportada por las compañías de seguros, el número de asegurados de asistencia médica alcanzó 1’030,391 al 31 de marzo de 2019, pudiendo darse el caso de personas que tienen seguro en más de una empresa.

Número de asegurados de asistencia médica por compañía de seguros

(En porcentaje)^*

          *Información reportada por las compañías de manera trimestral

¿Cómo contratar un seguro de salud?

Tal como lo señalamos en el Boletín Semanal N°1, las personas se encuentran expuestas a diversos riesgos en sus actividades diarias. Por eso, es importante contratar un mecanismo de protección ante hechos imprevistos, como son los seguros de salud.

Antes de contratar un seguro de salud, se recomienda informarse sobre las compañías de seguros, autorizadas por la SBS, que ofrecen este tipo de póliza y sus condiciones, especialmente respecto a las coberturas y exclusiones, para lo cual se puede consultar el portal institucional de la Superintendencia (www.sbs.gob.pe). De esta forma, se podrá elegir el seguro que más convenga a sus intereses.

Es importante revisar los canales de orientación disponibles para la atención de consultas y reclamos. Estos canales de orientación permiten acceder a una consulta en línea con un médico, programar una consulta a domicilio o solicitar una atención de emergencia, dependiendo de las coberturas y beneficios que ofrezca el seguro. Asimismo, hay que considerar las condiciones de la póliza de seguro, contenidas en el condicionado general, cláusulas adicionales y resumen del seguro. En caso de contratarse este seguro a través de un corredor de seguros, este deberá informar a sus clientes sobre las condiciones de los seguros contratados con su intermediación.

Además, se deben revisar los límites de edad de ingreso a la cobertura de los seguros de salud y los límites de edad de permanencia, tanto para el titular de la póliza como para sus dependientes. Las edades de ingreso y permanencia varían dependiendo del tipo de póliza que se quiera contratar. Algunas pólizas establecen una edad límite de ingreso hasta los 65 años, un límite de edad de permanencia hasta los 70 años y un límite de edad de permanencia para los hijos hasta los 25 años; pero esto es variable, dependiendo de la cobertura que se contrate. Existen pólizas con edad de permanencia mayor, siempre y cuando el asegurado haya mantenido ininterrumpidamente su seguro durante un determinado número de años; y, otras pólizas ofrecen que los hijos pueden mantener la continuidad de su seguro con las mismas condiciones, pero bajo una póliza individual pagando la prima correspondiente. Las condiciones generales y particulares de los seguros de salud se encuentran publicados en la página web de la SBS. Haga clic aquí

Otro aspecto a tener en cuenta es que algunos seguros pueden requerir un examen médico o completar una declaración de salud. Ello, porque la aseguradora requiere conocer el estado de salud del potencial asegurado para definir la cobertura y establecer la prima o costo del seguro. Es indispensable declarar el estado de salud con total veracidad y brindar toda la información solicitada. Incurrir en omisiones y/o declaraciones falsas puede ocasionar el rechazo de la cobertura de seguro, en caso se determine que los gastos o atenciones médicas reclamadas tienen origen en alguna enfermedad o condición física que no fue informada a la aseguradora en la declaración de salud o durante la realización de un examen médico, a pesar que el potencial asegurado tenía conocimiento de ello antes de la celebración del contrato de seguro.

Al respecto, es importante precisar que estos seguros suelen excluir las enfermedades preexistentes, exclusión que se aplica en caso de la contratación de un seguro nuevo o cuando no se ha mantenido en vigencia un seguro de salud durante el período previo. En cambio, en caso de renovación del seguro o cambio de la aseguradora o de la entidad prestadora de salud (EPS), conforme a la Ley del Contrato de Seguro, las enfermedades preexistentes deben mantenerse cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior, para lo cual, las coberturas de dicho seguro deben ser similares a las que ofrece el nuevo seguro o plan de salud EPS.

Por enfermedad preexistente debe entenderse cualquier condición de alteración del estado de salud que haya sido diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el posible asegurado o sus dependientes, y se encuentre en tratamiento o no haya sido resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud requerida por la aseguradora. Las enfermedades preexistentes que no hayan sido declaradas intencionalmente a la aseguradora pueden derivar en la nulidad del contrato de seguros.

Como medidas de protección para los seguros de salud o asistencia médica, se dispuso que aquellas pólizas que son renovadas de manera continua por un período ininterrumpido de cinco años[3], como mínimo, deben continuar renovándose en forma indefinida, en el caso de seguros contratados bajo la modalidad individual, con coberturas no menores a las pactadas y por el tiempo que requiera el contratante y/o el asegurado. En cuanto a los seguros grupales o colectivos, aquellos que cuentan con dos o más asegurados bajo una misma póliza, si algún asegurado dejara de formar parte del grupo, podrá contratar su seguro en forma individual con la misma aseguradora y cobertura con que contaba en el seguro grupal o colectivo, siempre que se contrate el nuevo seguro dentro del plazo de 120 días calendarios siguientes a la fecha en que dejó de formar parte del seguro anterior.

Finalmente, en caso de querer presentar algún reclamo por insatisfacción en los servicios derivados de un seguro de salud, los usuarios (contratantes, asegurados y/o beneficiarios) pueden acudir al Centro de Conciliación y Arbitraje (Ceconar) de la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud), el cual cuenta con la facultad para pronunciarse sobre el cumplimiento de las condiciones de los contratos de seguros de salud suscritos con las empresas aseguradoras. Para consultas y/o denuncias sobre seguros de salud y otros tipos de seguros se encuentran disponibles las oficinas de Atención al Ciudadano de la SBS, las que atienden al público en forma presencial, vía telefónica o a través del portal institucional.