Diariamente, las personas están expuestas a diversos riesgos. Así, durante sus actividades en el trabajo, lugar de estudios o en el hogar, pueden sufrir accidentes que afecten su salud o incluso su vida; o también pueden contraer alguna enfermedad. Para protegerse ante estos riesgos, las empresas aseguradoras ofrecen distintos productos diseñados para hacer frente a accidentes o problemas de salud. Estos seguros son importantes porque, además de cubrir la atención que requiere alguna afectación a la salud, también protegen el presupuesto de las familias, ya que parte de los costos que esta afectación implica (atención médica, medicinas, sepelio e incluso la pérdida de capacidad de generar ingresos para las familias por parte de algún miembro) suelen ser cubiertos por las aseguradoras, según las condiciones pactadas en los productos elegidos.

Seguro de accidentes personales

Un primer tipo de seguro es el de accidentes personales, que tiene por objetivo atender al asegurado en caso de accidentes en cualquier momento y lugar. De acuerdo con la póliza que se contrate, este seguro brinda una indemnización (dinero que desembolsa la aseguradora) en caso de fallecimiento o incapacidad del asegurado. Asimismo, podrían incluirse coberturas adicionales, según sean contratadas, tales como invalidez total y permanente y desmembramiento accidental, indemnización diaria por hospitalización, reembolso de gastos médicos y gastos de sepelio por muerte accidental.

Dependiendo de la suma asegurada y las coberturas señaladas en la póliza para la atención del asegurado, será necesario, en algunos casos, pagar un deducible con el objetivo de acceder a los beneficios del seguro. Los deducibles pueden variar en función del centro médico o clínica donde se atienda la emergencia, de acuerdo con la red de proveedores de salud que trabajen con la aseguradora. Asimismo, en caso de atenciones médicas por accidentes pagados de forma particular, es posible que el asegurado pueda solicitar el reembolso a la compañía de seguros, siempre que esté estipulado previamente en la póliza.

Las estadísticas muestran que, al cierre de diciembre 2022, las primas de seguros netas para el riesgo de accidentes personales ascendieron a S/ 313.4 millones, mostrando una recuperación frente a los S/ 225.1 millones registrados al cierre de diciembre 2020.

Seguro de enfermedades o asistencia médica

Otro tipo de seguro que cubre la afectación a la salud es el de enfermedades o asistencia médica, que tiene por finalidad atender las enfermedades del asegurado, incluyendo aquellas relacionadas a la salud mental u otras afectaciones ocasionadas por accidentes, proporcionándole servicios médicos y quirúrgicos, farmacéuticos e internamiento en clínicas o centros médicos, dentro de las especialidades y con los límites que figuren en la póliza.

Entre las coberturas adicionales que ofrecen estos seguros, están la atención a domicilio, fallecimiento por enfermedad o accidente, enfermedades oncológicas, programa de maternidad, odontología, oftalmología, atención en el extranjero, entre otros.

Es importante mencionar que, dentro de este universo de seguros de salud, también están aquellos seguros que se enfocan en algunas enfermedades de forma particular, como los seguros oncológicos o los seguros indemnizatorios por enfermedades graves. Estos últimos otorgan una suma asegurada de dinero al beneficiario cuando se le diagnostica una enfermedad grave, por ejemplo, ataque cardíaco, accidente cerebro vascular, insuficiencia renal crónica, esclerosis múltiple, entre otros.

Para adquirir un seguro de asistencia médica, las aseguradoras suelen exigir completar un formulario, mediante el cual el potencial asegurado declara su estado de salud y, de ser necesario, se solicita pasar por unos exámenes médicos. No obstante, la aseguradora está prohibida[1] de exigir exámenes genéticos previos a la celebración de contratos de seguro y no puede condicionar la aceptación, vigencia o renovación de coberturas del seguro a la realización de dichos exámenes.

Cuando el asegurado padece una enfermedad que no ha sido superada antes de contratar un seguro, se considera una preexistencia[2]. Esta condición médica debe ser informada a la compañía de seguros y una vez declarada esta información, el asegurado puede negociar la cobertura de los gastos médicos que la enfermedad puede ocasionar durante la vigencia de la póliza.  

Se debe tener en cuenta que, para tener acceso a los beneficios del seguro, los asegurados deberán realizar el pago de un deducible, así como la porción no cubierta por el seguro (coaseguro) por las atenciones ambulatorias y hospitalización. Estos montos varían de acuerdo con la red de proveedores de salud detallada en la póliza. Asimismo, algunas pólizas permiten que las personas puedan adquirir las medicinas en cadenas de farmacias y no necesariamente en el mismo centro de salud donde se atendió el asegurado.

Un punto adicional para considerar es que las pólizas de asistencia médica suelen contar con un periodo de carencia o periodo en el cual no están activas las coberturas del seguro (salvo en el caso de emergencias médicas que pongan en riesgo la vida del asegurado). El objetivo de este periodo de carencia es identificar que la información presentada por el asegurado sea cierta y disuadir situaciones irregulares que podrían significar un encarecimiento del costo del seguro para el resto de los asegurados.

A la fecha, las primas por los seguros de asistencia médica han mostrado una tendencia creciente. Las primas de seguro netas han crecido en un promedio de 9% en los últimos cuatro años, demostrando la importancia de contar con un seguro para la atención de la salud. A pesar de que, en el año 2020, los ingresos de muchas familias se vieron afectados por la pandemia del Covid-19, las primas por seguros netas no disminuyeron, por el contrario, se incrementaron respecto al año 2019, llegando a registrar un monto de S/ 1,333.1 millones.

A tener en cuenta:

• Una vez contratado el seguro de asistencia médica, se debe esperar a que transcurra el periodo de carencia para que se pueda hacer uso de este. Por ello, es importante, al momento de contratar el seguro, revisar la póliza para conocer el periodo de carencia y saber desde cuándo se puede hacer uso del seguro.
• En el caso de enfermedades que se hayan generado o hayan sido cubiertas durante la vigencia de la póliza, estas no serán consideradas como preexistencias cuando se renueva el contrato con la misma compañía, ni tampoco cuando el asegurado quiera contratar una póliza con otra compañía, siempre que esta última ofrezca la misma cobertura en sus planes. La renovación de la póliza o su contratación en otra compañía debe realizarse hasta 120 días[3] después del vencimiento del contrato previo, para mantener la cobertura de dichas enfermedades.
• Las pólizas tienen una sección de exclusiones o situaciones en las que no se brinda cobertura. Si bien estas pueden variar dependiendo de la póliza contratada, las más frecuentes para los seguros de salud son: enfermedades preexistentes (con las excepciones indicadas previamente), medicamentos experimentales, procedimientos estéticos, consumo de alcohol y drogas, tratamientos de fertilización, entre otros. En el caso del seguro de accidentes personales, se puede mencionar como exclusiones los casos de suicidio, situaciones en guerra, participación en actos delictivos o vandálicos, estar bajo la influencia del alcohol y drogas, actividades riesgosas, entre otras.
• Durante la atención de un siniestro se tendrán que realizar pagos por conceptos de “deducible”, “coaseguro” y “copago”. El deducible es un monto fijo que debe pagar el asegurado por la atención médica antes que el seguro cubra los gastos restantes. El coaseguro es el porcentaje de los gastos que debe pagar el asegurado por la atención ambulatoria u hospitalización, de acuerdo con la red de proveedores médicos afiliados donde se brinde la atención, mientras que la compañía de seguros pagará el porcentaje restante. El copago es un monto fijo que se pagará al utilizar el seguro, mientras que la compañía de seguros cubrirá el monto restante.
• Finalmente, en el mercado asegurador existe una diversidad de seguros de salud y de accidentes personales, por lo que es importante informarse sobre los distintos tipos de seguros y sus respectivas coberturas.